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Tommy

顧問

2023/06/15

什麼是二代健保DRGs,有何影響?
您知道什麼是 DGRs? 健保局為因應二代健保所實施 第一階段住院診斷關聯群(DRGs) 支付,大幅改變現在「花多少、給多少」給付。亦即治同一種病,不論採用何種治療手段、藥物、住院天數, 就只有一種給付價格,同病同酬, 改變以往「實支實付」的給付方式。
【一病一價,割盲腸住院就有差】
現在,當民眾生病住院,醫院會依據病患所進行的手術、使用的藥物、住院的天數,向健保局申請費用,只要是合理的使用,健保局就會給付,也就是俗稱的「論量計酬」。 DRGs 支付制度和現行論量計酬制度最大的差別, 後者是依據醫院的服務量給予報酬,通常是報多少給付多少,前者則是根據臨床醫學的治療
現況,把住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別等,及出院狀況等條件,將病患分為不同的群組,給予定額給付。
舉例:割盲腸炎的住院病患,健保局給付約 3 萬 5000 元,採用傷口較小的腹腔鏡手術,比傳統的開腹手術,可多1500元左右的給付,形同鼓勵醫院多用小傷口的開刀法。但是 DRGs 則不管醫院採用哪一種手術,一種病患,通通只有一種價格。
另外,若是病患發生術後感染, 原本健保局會再另外支付治療感染費用,但是 DRGs 實施之後,術後感染是醫院的問題,感染管控有問題,健保局不另支付費用,超出的費用醫院必須自行吸收。
同樣的疾病只有同一種價錢,複雜病患就容易遭到拒絕。例如:糖尿病、高血壓病患的手術風險比較高,手術之後的併發症又多,醫院為了避免手術後,可預期會有高額照顧費用,因此易排擠複雜病患。此外, 病患手術完成之後,醫院為了節省住院成本,要求病患提早出院,因此還 掛著鼻管、尿管、呼吸管「三管病人」 被迫出院,也是其他國家施行 DRGs 之後,最令人憂心的問題。而為了得到較高的健保給付,醫 院可能會「輕病重治」,例如明明是普通感冒,卻申報為肺炎,如此就可得到較高的給付,形成另一種浪費。 自從健保局管制感冒給藥後,醫師申報感冒病人少了,但肺炎病人大增, 就是典型的例子。
●優點
不會多住院、減少不必要的用藥與檢查、門診手術就能解決的問題、門診就能完成、減少院內感染的風險。
●缺點
病人遭醫院要求自費的機會增加、複雜病患,醫院拒收、病還沒治好,就被趕出醫院。
台灣醫療院所在營運考量下,未來也有可能出現這兩大改變,而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險,則因住院天數減少,理賠金額也會跟著縮水,權益
亦間接受到影響。因此建議,每一個有買醫療險的消費者都應該了解什麼是DRGs,民眾可以把握以下四個重點,重新檢視並加強保障缺口。
一、住院日額
雖然日額型住院醫療險會因 DRGs 實施後病人住院天數減少,理賠天數也跟著下降,但因目前各大醫院病房費差額仍需自費,且住院病房費不斷提高,因此最基本的日額型住院醫療險還是不能少。
二、實支實付額度
雖然住院天數減少,但是住院期間該做的檢查、治療、手術等費用並不一定會跟著減少,甚至有可能醫院會把無法向健保局申請到的費用,轉嫁到病患身上變自費,民眾最好先檢視自己的商業保險中有沒有購買實支實付型的住院醫療險,實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠,所以沒有的民眾最好要加保,或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療險。已經有投保的保戶,確認理賠額度夠不夠,建議每次住院的實支實付額度上限最好超過 10 萬元。主要是因為像人工軟骨、心臟支架等,好一點的人工組織價格都要超過10萬元,都必須自費。
三、門診手術額度
隨著DRGs上路,部分醫院可能會將住院手術改為門診手術,因此保戶最好翻一下保單條款,看看是否有門診手術理賠這一項,通常早期購買的終身醫療險或定期醫療險都沒有門診手術理賠。
四、一次給付型醫療險
由於 DRGs 是以「住院」為前提的支付制度,所以對於一次給付型的商業醫療險影響較小。而一次給付型醫療險除了實支實付型住院醫療險外,主要還包括重大疾病險、癌症險,其中癌症險的檢視重點要看併發症有沒有理賠,因為早期的癌症險對於併發症大多是不理賠的。但是隨著癌症所衍生的併發症愈來愈多,因併發症引起的治療費用愈來愈高,因此這項保單條款成為民眾購買醫療險要特別留意的投保細節。
【總結】
從DRGs的優缺點上來看,未來住院天數減少,門診手術機率增加,病友自費機率增加,這些對於住院醫療險都是一種打擊。以後可能會常常看到住院天數只有短短 3-5 天,但自費用藥或者器材費(心臟支架、人工髖關節等),卻花費數萬元甚至數十萬。
沒有住院,終身醫療實質效果就會大打折扣,理賠金額隨著住院天數下降而變少。手術則有可能變成「門診手術」。為了因應目前的醫療制度,較好的選擇是二擇一的實支實付,或者是沒有住院限制的醫療險,如一次給付型的癌症或重大疾病險,在將來醫療上面會較有保障,不需要受到DRGs的限制。
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學習精靈

04/11 00:00

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待挖掘的人才寶藏

小編

2023/06/14

退休再就業還能領「勞退」「職保」
江湖在走,保障要有!
退休族就算請領過勞保年金,再度就業,仍然有兩項「職保」「勞退」來保障中高齡勞工職業災害及經濟生活安全!
【再就業】權益不可不知
💡「職業災害保險」公司有聘雇事實,得依《勞工職業災害保險及保護法》將勞工加入「職保」,假設勞動過程中發生意外或傷害,可獲得理賠服務、災後復建、醫療看護等資源。
💡「勞工退休金」依《勞退新制》雇主有義務提撥6%勞退金到個人帳戶,勞退新制的強制提繳對象,沒有年齡上限,退休者再就業者同樣需要,但不同的是為一年結算一次勞退金。
【再就業】友善企業 不可不識
104人力銀行人資長鍾文雄指出,台灣退休均齡約57、58歲,全台有60%比例領取勞退,月領1萬8千6百元,部分退休族擔憂通貨膨漲等經濟壓力,重新思考是否該重返職場?
「不要與社會脫節」、「肩負經濟壓力」都是退休族再就業的動機,鍾文雄建議重返職場的再就業者,住宿餐飲、批發零售業人力缺口大,近來對銀髮族、兼職者較友善,而且部分缺工企業為了解決人力問題,透過重新設計適合年長者的職務、培訓、實習等,邀請中高齡重返職場,工作拆解後,僅需協助完成某一部份任務,讓中高齡工作者更有效率又更人性化的完成分派職務。
☆友善的住宿房務職缺👉https://bit.ly/3JbVISu
☆友善的門市服務職缺👉https://bit.ly/3NmBY13
☆友善的餐飲服務職缺👉https://bit.ly/3CnAyNw
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知識貓星球

喵星人

11/23 19:44

為什麼我的團隊出現「數據孤島」的情形?如何解決資訊不流通
數據孤島(Data Silos)是指在組織內部,不同部門或系統之間的數據無法有效共享和整合的現象。這種情況通常導訊息的孤立,影響企業的運營效率和決策能力。
【數據孤島的特點】
- 隔離性:數據孤島中的數據只能由特定的部門或團隊訪問,其他部門無法獲取或使用這些數據,造成訊息流通不暢。
- 重複性:不同部門可能會儲存相同的數據,導致資源浪費和數據不一致的問題。
- 決策困難:由於數據分散,企業難以進行全面的數據分析,影響決策的準確性和及時性。
【數據孤島的成因】
1. 技術障礙:不同部門使用的系統和平台可能不兼容,缺乏統一的數據標準和接口,導致數據無法共享。
2. 組織結構:各部門之間缺乏協作機制,可能出於自身利益考量而不願意共享數據,形成部門壁壘。
3. 數據治理不足:缺乏系統的數據治理策略,導致數據管理混亂,影響數據的質量和可靠性。
【數據孤島的影響】
✔ 降低效率:數據孤島會導致業務流程繁瑣,無法實現高效的跨部門協同,增加工作負擔。
✔ 影響決策:由於無法獲取全面的數據支持,管理層在做出決策時可能面臨困難,增加決策風險。
✔ 資源浪費:重複的數據存儲和處理不僅浪費了時間和人力資源,還可能導致數據的過時和不準確。
解決數據孤島問題的技術手段主要集中在數據整合、數據治理和系統協作等方面。以下是一些有效的技術方法:
【解決數據孤島的技術手段】
1. 數據集成平台
數據集成平台可以將來自不同系統的數據集中存儲、處理和分發,實現數據的一致性和可視化。這些平台通常使用ETL(提取、轉換、加載)工具來整合數據,從而消除數據孤島。
2. 數據倉庫和數據湖
數據倉庫和數據湖可以集中管理來自不同來源的數據,提供統一的數據視圖。數據倉庫適合結構化數據,而數據湖則能處理結構化和非結構化數據,支持更靈活的數據分析。
3. 統一的數據治理框架
建立明確的數據治理策略,包括數據分類、質量標準和安全規範,能夠提高數據的質量和一致性,並促進數據的共享和利用。
4. 雲ERP系統
雲ERP系統通過統一的平台整合企業的各個業務模塊,實現數據的集中管理和共享。這種系統能夠實時更新數據,提升決策效率和準確性,並減少IT成本。
5. API和微服務架構
功能:使用API(應用程式介面)和微服務架構可以促進不同系統之間的數據交互,實現靈活的數據共享和整合。這種方法能夠打破系統之間的壁壘,促進數據的流通。
6. 數據虛擬化技術
功能:數據虛擬化技術通過創建虛擬數據視圖,使得用戶能夠從多個數據源中一次性檢索數據,而不需要知道數據實際存儲的位置,從而提升數據訪問效率。
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