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「保險規劃:該角色負責評估客戶需求,設計量身訂做的保險方案,並提供專業建議以實現財務安全與未來保障。主要目標包括提高客戶滿意度,拓展業務增長以及達成業績指標。要求具備優秀的溝通技巧及跨部門協作能力,能有效與業務團隊和客戶保持聯繫,理解法律法規及市場動態。此外,因應台灣職場的文化背景,此角色需具備人際關係維護能力,促進客戶信任,以便在競爭激烈的市場中脫穎而出。」
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2023/06/15

什麼是二代健保DRGs,有何影響?
您知道什麼是 DGRs? 健保局為因應二代健保所實施 第一階段住院診斷關聯群(DRGs) 支付,大幅改變現在「花多少、給多少」給付。亦即治同一種病,不論採用何種治療手段、藥物、住院天數, 就只有一種給付價格,同病同酬, 改變以往「實支實付」的給付方式。
【一病一價,割盲腸住院就有差】
現在,當民眾生病住院,醫院會依據病患所進行的手術、使用的藥物、住院的天數,向健保局申請費用,只要是合理的使用,健保局就會給付,也就是俗稱的「論量計酬」。 DRGs 支付制度和現行論量計酬制度最大的差別, 後者是依據醫院的服務量給予報酬,通常是報多少給付多少,前者則是根據臨床醫學的治療
現況,把住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別等,及出院狀況等條件,將病患分為不同的群組,給予定額給付。
舉例:割盲腸炎的住院病患,健保局給付約 3 萬 5000 元,採用傷口較小的腹腔鏡手術,比傳統的開腹手術,可多1500元左右的給付,形同鼓勵醫院多用小傷口的開刀法。但是 DRGs 則不管醫院採用哪一種手術,一種病患,通通只有一種價格。
另外,若是病患發生術後感染, 原本健保局會再另外支付治療感染費用,但是 DRGs 實施之後,術後感染是醫院的問題,感染管控有問題,健保局不另支付費用,超出的費用醫院必須自行吸收。
同樣的疾病只有同一種價錢,複雜病患就容易遭到拒絕。例如:糖尿病、高血壓病患的手術風險比較高,手術之後的併發症又多,醫院為了避免手術後,可預期會有高額照顧費用,因此易排擠複雜病患。此外, 病患手術完成之後,醫院為了節省住院成本,要求病患提早出院,因此還 掛著鼻管、尿管、呼吸管「三管病人」 被迫出院,也是其他國家施行 DRGs 之後,最令人憂心的問題。而為了得到較高的健保給付,醫 院可能會「輕病重治」,例如明明是普通感冒,卻申報為肺炎,如此就可得到較高的給付,形成另一種浪費。 自從健保局管制感冒給藥後,醫師申報感冒病人少了,但肺炎病人大增, 就是典型的例子。
●優點
不會多住院、減少不必要的用藥與檢查、門診手術就能解決的問題、門診就能完成、減少院內感染的風險。
●缺點
病人遭醫院要求自費的機會增加、複雜病患,醫院拒收、病還沒治好,就被趕出醫院。
台灣醫療院所在營運考量下,未來也有可能出現這兩大改變,而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險,則因住院天數減少,理賠金額也會跟著縮水,權益
亦間接受到影響。因此建議,每一個有買醫療險的消費者都應該了解什麼是DRGs,民眾可以把握以下四個重點,重新檢視並加強保障缺口。
一、住院日額
雖然日額型住院醫療險會因 DRGs 實施後病人住院天數減少,理賠天數也跟著下降,但因目前各大醫院病房費差額仍需自費,且住院病房費不斷提高,因此最基本的日額型住院醫療險還是不能少。
二、實支實付額度
雖然住院天數減少,但是住院期間該做的檢查、治療、手術等費用並不一定會跟著減少,甚至有可能醫院會把無法向健保局申請到的費用,轉嫁到病患身上變自費,民眾最好先檢視自己的商業保險中有沒有購買實支實付型的住院醫療險,實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠,所以沒有的民眾最好要加保,或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療險。已經有投保的保戶,確認理賠額度夠不夠,建議每次住院的實支實付額度上限最好超過 10 萬元。主要是因為像人工軟骨、心臟支架等,好一點的人工組織價格都要超過10萬元,都必須自費。
三、門診手術額度
隨著DRGs上路,部分醫院可能會將住院手術改為門診手術,因此保戶最好翻一下保單條款,看看是否有門診手術理賠這一項,通常早期購買的終身醫療險或定期醫療險都沒有門診手術理賠。
四、一次給付型醫療險
由於 DRGs 是以「住院」為前提的支付制度,所以對於一次給付型的商業醫療險影響較小。而一次給付型醫療險除了實支實付型住院醫療險外,主要還包括重大疾病險、癌症險,其中癌症險的檢視重點要看併發症有沒有理賠,因為早期的癌症險對於併發症大多是不理賠的。但是隨著癌症所衍生的併發症愈來愈多,因併發症引起的治療費用愈來愈高,因此這項保單條款成為民眾購買醫療險要特別留意的投保細節。
【總結】
從DRGs的優缺點上來看,未來住院天數減少,門診手術機率增加,病友自費機率增加,這些對於住院醫療險都是一種打擊。以後可能會常常看到住院天數只有短短 3-5 天,但自費用藥或者器材費(心臟支架、人工髖關節等),卻花費數萬元甚至數十萬。
沒有住院,終身醫療實質效果就會大打折扣,理賠金額隨著住院天數下降而變少。手術則有可能變成「門診手術」。為了因應目前的醫療制度,較好的選擇是二擇一的實支實付,或者是沒有住院限制的醫療險,如一次給付型的癌症或重大疾病險,在將來醫療上面會較有保障,不需要受到DRGs的限制。
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Tommy

顧問

2023/07/10

實支實付副本理賠滅跡,醫療保障將迎來的巨大衝擊
常常聽到保險人員,或是親戚朋友聊到保險時會聊到:你有買實支實付嗎?你實支實付買幾張?或許你還不清楚什麼是「實支實付」,但是當醫生問你:你的保險是否有實支實付的時候,可就要趕緊了解其內容對你的重要性。
為什麼要盡早瞭解「實支實付」呢?
上一篇介紹到「二代健保DRGs」新的健保制度,有提到新的制度對整體醫療制度的影響
從文章中能得知,實支實付為,治療多少疾病,就得給付除了健保以外額外的自費項目與雜費費用。醫療科技雖然進步,不用再住院很多天,手術也相當先進,可醫療花費是相對昂貴,少則幾千塊,多則數十萬,若是長期治療甚至百萬,這些費用標準,得看是什麼樣的醫療情況、醫生使用何種手術方式處理。
花費較多的情況是,醫療費用超過了保障的額度,進一步解決的方法就是使用「副本理賠」,用一張醫院治療費用的收據,同時申請兩間以上的保險公司理賠,提高保障額度,特別要注意的是,保險公司是否約定接受正本收據或是副本收據,「副本理賠」除了提高保障額度,更重要的是可以負擔其他的「隱形支出」,例如:因病工作薪資減損、住院三餐與日常開銷、家人協助照護的費用與請假薪資減損、後續出院在家休養日常開銷。
以實務舉例,小明因敗血症加血栓就診治療,因所住地區醫療技術有限,轉往其他地區醫院就診,住院15天且因血栓需用新型手術方式治療,收據加總20萬元,工作停擺,家人也遠從異地每天來回探望照顧,出院後仍無法接續工作上班,需要在家照護兩個月等待復建恢復。
【實務花費】
-醫療支出:
醫療收據:20萬元。
-隱形支出:
薪資減損三個月:每月3萬,共9萬。
生活開銷與醫療照護:每月1.2萬,共3.6萬
回診治療加交通費用:每月4000元,共8000元
家人請假自行照顧,薪資減損:每月3萬,共6萬
隱形支出總計共19.4萬
以上述案例,收據20萬,實支實付可以申請給付醫療費用20萬,再用一張副本收據20萬,申請副本實支實付理賠金20萬,即可支付隱形支出19.4萬。
正因為保障觀念提升,普遍民眾也將實支實付規劃到三家保險公司,避免無法預測的實際花費支出造成資金大量減損。
實支實付醫療每人限購三家 https://money.udn.com/money/story/122377/6726710
2023年7月10號前,可購買實支實付副本理賠的保險公司已從7間減少至5間,未來將持續調整,甚至只剩正本理賠,對於保障是大打折扣,建議民眾可多了解實支實付保障內容,且與業務人員討論,並參考比較各家實支實付保障,幫自己做好完善的規劃。
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快速看懂「保險」你需要知道的事
1.用淺顯易懂的圖表了解人壽保險架構及內容2.購買保險前需知道與評估的大小知識3.如何購買到適合且正確的保單 4.保險業內的情況5.保險小知識(名詞、話術、行規...等) 一、基礎介紹 (一) 這堂課適合哪些人?         1.剛出社會,沒接觸過保險的人。         2.想買保險,卻不知道真正的需求。         3.曾買過它, 想補足自己的保單內容。         4.不知投保前、中、後的注意事項。         5.想知保險業務員的秘辛生活。(二)這堂課能學到什麼?        1.用淺顯易懂的圖表了解人壽保險架構及內容        2.購買保險前需知道與評估的大小知識        3.如何購買到適合且正確的保單        4.保險業內的情況        5.保險小知識(名詞、話術、行規...等)(三)補充說明        1.歡迎加入專屬社團,與老師進行互動,並可提出問題!        2.學完課程以後,可申請學習獎狀! 二、課程重點 三、補充說明 (一) 保險十字規劃法 《剖析各類型保險,別再被行銷包裝所侷限》(二) 特製幕後花絮 - 用最辛辣的議題挑戰來賓!1. 去參加說明會,業務員都生病得癌症,然後入行就重生? 2.一般車險業務如何抽傭?你可以怎樣砍價? 3.本課程將有「理論、實務與來賓問題挑戰」,保證精彩!
104人資市集
Tommy

顧問

2023/06/15

勞動市場就業權益,勞保和健保指南
歡迎加入職場!作為社會新鮮人,你有權了解並享受一系列重要的勞工權益。在這篇文案中重點介紹勞工保障的兩大核心:勞工保險(勞保)和健康保險(健保)。這些制度將保護你的權益,並提供在工作中可能出現的意外和疾病時的財務支援。
【什麼是勞工權益】
勞工權益是指在職場上,根據法律法規所賦予的權益和保障。這些權益包括勞動條件、工資、工時、工作安全和健康,以及勞工保險和健康保險等。了解和瞭解自己的勞工權益是每位社會新鮮人進入職場後的首要任務。
【勞工保障制度的重藥性】
勞工保障制度的重要性在於它確保了勞工在工作環境中的權益和福利得到保護。這個制度包括勞工保險和健康保險,旨在提供經濟和醫療保障,包括工資支付、工時限制、休假權利和工作安全等方面。通過法律規定和監管機構的監督,勞工得以享有公平的工作條件,避免遭受剝削和不合理對待。
【勞保】
勞工保險(勞保)是一項重要的社會保障制度。它提供了就業者在意外傷害或職業病發生時的經濟補償與醫療費用補助。當你在工作中不幸受傷或罹患職業病時,勞保將支付你的醫療費用、給予失能津貼、提供職業復健等重要支援。
勞工保險的另一項重要功能是提供退休金制度。通過每月的勞保費用累積,你將在未來享受到一筆穩定的退休金。這是為了確保你在工作生涯結束後能夠維持基本的生活水準,享受退休生活而設立的制度。
【健保】
健康保險(健保)是另一項重要的保障制度。這是一個全民共同參與的醫療保險制度,無論你的工作性質如何,都可以享受到醫療服務的補助。透過每月的健保費用支付,你可以在需要醫療服務時享受到優質且負擔得起的醫療照護。
健保涵蓋了許多醫療項目,包括住院費用、手術費用、藥物費用等。當你需要就醫時,只需支付相對較低的部分費用,其他費用將由健保支付。這將減輕你的經濟負擔,讓你能夠獲得適時且適當的醫療照護。
健保還提供了預防保健的相關服務,如健康檢查、預防接種等。這些服務有助於提前發現潛在的健康問題,並進行相應的預防和治療,確保你的身體健康。
【勞保和健保的申報和費用】
勞工保障制度的申報和費用是由雇主負責處理的。公司會根據你的薪資和工作性質,自動向相關的保險機構申報並支付相應的保險費用。這些費用通常會在你的工資中扣除。這些費用的扣除是為了確保你能夠持續享受到相關的保障和福利。記得仔細檢查你的薪資單,確保扣除金額的準確性。
【常見Q&A】
1.如果公司沒有申報勞健保該怎麼辦?
如果公司沒有申報勞健保,你應該立即與人資部門聯繫。勞工保險(勞保)和健康保險(健保)是法律要求的基本保障制度,雇主有責任依法為員工申報並支付相應的保險費用。如果公司未履行這項義務,你可以提醒人資部門,要求他們儘快處理這個問題。如果公司拒絕或無法解決此問題,你可能需要向相關的勞動監察機構或勞工權益保護組織尋求協助。
2.公司的團保要加保嗎?
公司的團體保險通常是一種額外的福利,提供了超出基本勞保和健保範圍的保障。是否需要加保團體保險取決於公司的政策和個人需求。團體保險可以提供更全面的醫療保障、意外傷害保險、長期照護等額外福利。如果你認為這些額外保障對於自己和家人的福祉有重要意義,可以詢問人資部門關於加入團體保險的相關資訊和選項。請注意,團體保險通常需要支付額外的保險費用,所以你應該考慮自己的經濟能力和需求,做出明智的決定。
【結語與尋求協助的建議】
了解和瞭解自己的勞工權益是非常重要的。如果你有任何關於勞工保險和健康保險的問題,請隨時向人資部門尋求協助。他們將能夠提供詳細的解答和指導,確保你的勞工權益得到保護和享受。
如果遇到無法解決的問題,你可以向相關的勞動監察機構或勞工權益保護組織尋求協助。這些機構將能夠為你提供法律上的支援和指導,確保你的權益得到維護。記得保留所有相關文件和溝通記錄,以便作為證據使用。
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