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「微型創業鳳凰貸款」申請書、創業貸款計畫書、切結書11304
微型創業鳳凰貸款 文件檢核表
收件編號： 收件章：
申請人姓名： 所營事業名稱：
序號 審查項目 應檢附文件 檢核內容 符合請打勾
申請人
檢核 收件單位
檢核
1 申請書 微型創業鳳凰貸款申請書正本 內容填寫完整。 □符合
□不符合
□需補件
2 創業貸款計畫書 創業貸款計畫書正本 內容填寫完整。 □符合
□不符合
□需補件
3 1.依法完成事業設立登記未超過5年 □稅籍登記證明文件影本 依商業登記法第5條得免申請商業登記之小規模商業
□攤販
□家庭農林漁牧業者，且自己操作為主
□家庭手工業者，且自己操作為主
□民宿經營者
□每月銷售額未達營業稅起徵點者(應另檢附證明文件)
並完成稅籍登記未超過5年。
稅籍設立登記日： 年 月 日 □符合
□不符合
□需補件
□公司或商業設立登記及稅籍登記核准證明文件影本 設立登記未超過5年。
公司/商業設立登記日： 年 月 日
稅籍登記日： 年 月 日 □符合
□不符合
□需補件
□立案登記及稅籍登記核准證明文件影本 托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案及稅籍登記未超過5年。
立案登記日： 年 月 日
稅籍登記日： 年 月 日 □符合
□不符合
□需補件
2.申請人為事業負責人，且事業確實營業中 商工登記公示資料查詢服務網站、稅籍登記資料公示查詢網站顯示所營事業為營業中之頁面 1.申請人為事業負責人。
★可由收件單位查詢。 □符合
□不符合
□需補件
2.所營事業確實營業中。
★可由收件單位查詢。 □符合
□不符合
□需補件
4 切結書 切結書正本 內容填寫完整、「本人已詳閱、瞭解並同意上述各款事項」已打勾，並簽名或蓋章。 □符合
□不符合
□需補件
5 適用對象為本國國民 □國民身分證正反面影本
□設籍離島者另檢附3個月內戶籍謄本 □未滿45歲之成年女性。
□年滿45歲至65歲者。
□65歲以下，且設籍於離島之成年人。 □符合
□不符合
□需補件
6 信用狀況 3個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人綜合信用報告影本。
1.個人之信用報告1份
2.所營事業之信用報告1份 1.個人及所營事業之信用報告各1份均已檢附，且未過期。
2.確認信用狀況無微型創業鳳凰貸款要點第8點第1、2款之情形。 □符合
□不符合
□需補件
7 創業研習課程時數證明 3年內參加勞動部勞動力發展署或政府機關(構)辦理之創業研習課程證明文件影本(增貸者免附) 3年內參加勞動部勞動力發展署或政府機關（構）創業研習課程至少18小時。 □符合
□不符合
□需補件
8 員工數(不含負責人)未滿5人 所營事業員工人數____人 所營事業員工數未滿5人。
★由收件單位於勞保局系統查核事業單位投保人數(____人)。 □符合
□不符合
□需補件
9 具營業場所使用權 營業場所房屋租賃契約書影本；非租賃者請提供自有或具使用權證明文件 1.負責人與承租人相同或負責人具使用權。
2.租約未過期。 □符合
□不符合
□需補件
10 財務報表 401、403或405報表
(如無則檢附其他財務資料，如內帳、存摺等資料)。 □401、403或405報表
□其他財務資料： □符合
□不符合
□需補件
11 估價單 估價單影本 估價單符合貸款資金用途。 □符合
□不符合
□需補件
12 □增貸案件 再申請以2次為限。增貸額度為最高貸款額度扣除已獲貸金額（最高貸款額度為200萬元，有稅籍登記之免依商業登記法申請登記小規模商業最高貸款額度為50萬元）。
★由收件單位查核申請人貸款紀錄。
□本次為第1次增貸，前已獲貸金額為
元
□本次為第2次增貸，前已獲貸金額為
元(第1次及第2次合計) □符合
□不符合
□需補件
13 □加盟事業 加盟契約影本 負責人與簽約人相同。 □符合
□不符合
□需補件
申請須知 1、申請前請詳閱「微型創業鳳凰貸款要點」及申請須知，以免影響申請人權益。
2、申請文件請以A4印製，並依照本表順序夾妥，及將本表附於申請案件最上方。
3、申請本貸款所用印事業大小章須為設立登記之印鑑章。
4、申請本貸款所定書表格式，不得任意變更，除應備申請文件外，得視個別狀況自行增加附件資料。
申請人(簽名或蓋章) 申請人已詳閱本貸款要點及申請須知
檢核結果(以下由收件單位檢核填寫)
序號 日期 檢核結果 備註 核章
收件單位人員 機關人員
1 民國 年 月 日 □符合
□不符合
2 民國 年 月 日 □符合
□不符合
3 民國 年 月 日 □符合
□不符合
微型創業鳳凰貸款 申請書
收件編號： 申請日期:民國 年 月 日
壹、申請人基本資料
申請人姓名
（負責人） 出生年月日 民國 年 月 日
國民身分證統一編號 聯絡電話 手機
e-mail 傳真
婚姻狀況 □單身 □已婚（配偶姓名：______________國民身分證統一編號：________________）
（職業：___________聯絡電話：_____________手機：______________）
戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
聯絡親友 親友1：姓名：____________，關係：_____，聯絡電話：_________________
親友2：姓名：____________，關係：_____，聯絡電話：_________________
最近一次
失業週期 □未滿1個月 □1個月以上至未滿6個月 □6個月以上至未滿1年
□1年以上至未滿3年 □3年以上
身分別
(擇一勾選) □1.一般身分 □2.特殊境遇家庭 □3.家庭暴力被害人 □4.職災戶 □5.犯罪被害人
□6.低收入戶 □7.災害受災者 □8.獨力負擔家計者
註：身分別為2至8者，須檢具身分證明文件提出申請。
其他身分別
(可複選) □1.原住民 □2.身心障礙者 □3.更生受保護人 □4.大陸港澳配偶 □5.外籍配偶
□6.受貿易自由化影響勞工
註：無則免勾選。
教育程度 □國小及以下 □國中 □高中職 □專科 □大學 □碩士及以上
經歷
(時間近者
在前) 服務處所名稱 職稱 到職日期 離職日期
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
職業訓練
(無則免填) 訓練機構名稱 職類 開訓日期 結訓日期 證明文件
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
註：表格不足填寫時，請自行增列。
貳、所營事業資料
一、事業基
本資料 （一）事業名稱(全銜)：
（二）□公司登記；
□商業登記；
□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；
□依商業登記法規定得免申請商業登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)，並完成稅籍登記者
（三）設立日期： 年 月 日，統一編號或立案編號：
（四）□加盟事業，加盟總部名稱：
二、事業地址
(若為承租者，
請附註坪數及
月租金) 事業登
記地 □□□
電話 ( )
營運地/
店面 □□□
( )
工廠/
倉庫 □□□
( )
三、主要產品
(或業務) 四、員工人數
（不包括本人） 人
五、營業項目 （請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)
六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）
項目 第1個月
( / - / ) 第1-6個月
( / - / ) 第1-12個月
( / - / )
①營業收入
②銷貨成本
③營業毛利(①減②)
④營業費用
⑤營業利潤(③減④)
七、創業資金情況
(一)創業資金來源
1、本計畫資金總額：合計新臺幣____________________________元。
□①自備金額 元 □②標會金額 元
□③親友借款金額 元
□④金融機構貸款金額 元
□⑤其他 ，金額 元
□⑥尚需資金總額 元（本計畫資金總額－①－②－③－④－⑤）
2、□申請中之其他貸款(貸款名稱/銀行： )，金額 元
(二)個人及所營事業借(貸)款情況（未誠實填報者，銀行得拒絕放貸）
□無借(貸)款；□有借(貸)款：請依個人與所營事業實際借(貸)款情形勾填以下內容
□企業貸款，金額 元，用途 ，月還 元。
□政府貸款（可自行增列）
貸款名稱： ，金額 元，用途 ，月還 元。
貸款名稱： ，金額 元，用途 ，月還 元。
□不動產(房屋)貸款，金額 元，月還 元。
□動產(汽機車)貸款，金額 元，月還 元。
□一般信用貸款，金額 元，用途 ，月還 元。
□現金卡貸款，金額 元，用途 ，月還 元。
□信用卡未繳清金額 元，用途 ，月還 元。
□其他 ，金額 元，用途 ，月還 元。
八、現有設備及尚需資金用途
(一)現有設備(如器具、設備、存貨．．．)
項目（含數量及單價） 金額(元) 備註
現有設備金額小計
(二)尚需資金用途
生財器具或設備
項目（含數量及單價） 金額(元) 備註
①生財器具或設備金額小計
週轉金（如薪資、水電費、租金、進貨．．．．．．）
項目（含數量及單價） 金額(元) 備註
○2週轉金金額小計
金額合計○1＋○2＝
(三)請說明貸款用途及預計貸款實質提升效益(如為再申請者，另說明與前次申請之差異)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
九、申請貸款金額及貸款期間
(一)申請貸款金額新臺幣______________元整
註：最高貸款額度為200萬元；依商業登記法得免申請商業登記之小規模商業，並完成稅籍登記者最高貸款額度為50萬元。
(二)貸款期間
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