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聖保羅動物醫院 高壓氧治療合作備忘錄
聖保羅動物醫院 高壓氧治療合作備忘錄
本備忘錄由以下雙方於＿＿年＿＿月＿＿日簽訂：
甲方： 高雄市聖保羅動物醫院
乙方： ______________________________ 動物醫院／獸醫師
第一條｜合作目的
雙方基於動物醫療專業與資源共享原則，
建立高壓氧治療之策略合作關係，以提升醫療服務完整性。
第二條｜合作內容
1. 乙方得依醫療專業判斷，轉介適合之病患至甲方接受高壓氧治療
2. 甲方僅提供高壓氧治療服務，不介入原主治醫療決策
3. 治療完成後，甲方應提供相關治療紀錄予乙方
第三條｜收費與回饋
1. 高壓氧治療收費標準：
o 單次治療：新台幣 1,000 元
o 套裝療程：10 次加贈 2 次
2. 甲方將就乙方轉介並實際完成之療程，
提供 40% 技術支援合作回饋
3. 回饋結算方式以＿＿結（例：月結）為原則
第四條｜接送與配套
甲方得依實際狀況，提供病患接送等相關配套服務，
以提升治療配合度。
第五條｜醫療獨立與倫理
1. 雙方醫療判斷各自獨立
2. 本合作不構成醫療決策干預
3. 不設最低轉介量，亦不影響醫療專業判斷
第六條｜保密條款
雙方對於病患資料及合作內容，應依法負保密責任。
第七條｜合作期間與終止
1. 本備忘錄自簽署日起生效
2. 任一方得提前＿＿日以書面通知終止合作
第八條｜其他
本備忘錄未盡事宜，雙方得另行協議補充。
簽署
甲方代表簽名：________________________
日期：＿＿年＿＿月＿＿日
乙方代表簽名：________________________
日期：＿＿年＿＿月＿＿日
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